★(7:26)   2022/04/05 12:00

★2022年04月05日（火）
後悔のない介護を｜Dr.和の町医者日記

「国立認知症大学」は3月で休校になりました。
代わりに、このブログで皆様にお伝えします。
後悔のない介護、のヒントになれば幸いです。
きらめきプラス2022年３月号　　長尾和宏→こちら

脳梗塞と診断され、左側麻痺が残る79歳の祖母。自宅介護の準備を進めるためには？

→自宅か施設かの二者択一ではなく、自宅と施設を行ったり来たりという選択肢もあります。本人と家族の本音を話し合う「人生会議（ACP）」を複数回実施してください。そして介護体験者やその著作を読んで勉強し、後悔のない介護をしてください。

質問）
5年前事故で祖父が亡くなり、79歳になる祖母、両親(中学教師の父・54歳　母・54歳)と一緒に暮らしています。去年の12月、祖母が夜中にトイレで倒れ、緊急搬送。脳梗塞と診断され手術をうけましたが、左側がほとんど麻痺に近い状態になってしまいました。

コロナのため面会ができないため看護師さんからの話になりますが、入院当初は介助がなければほとんど寝たきりに近い状態でしたが、リハビリ病棟に移ってからは言葉もしっかりしてきていて、車いすの時間も増え、少しづつですが食事もとれるようになってきているようです。先日、担当医師から祖母の退院後についての確認がありました。

退院後は自宅で介護というのが私たち家族の希望でしたが、担当医師からは「介護なしには日常生活を営むことは難しい状態なので、もう一度よく相談されたほうがいいですよ」と言われ、看護師さんからも「お母さまの場合は終日介護が必要なため家族の皆さんの負担が大きいので、老人ホームのような施設を探したほうがいいですよ」と、この病院の提携施設をすすめられました。これ以上私たちに迷惑をかけたくないと考えているのか、病院から言われているのか、家に帰りたいという気持ちが一番強いはずの祖母も施設でいいよと言います。

一緒に話を聞いていた母がとても落ち込んでいるので、以前長尾先生が記事の中で「大切なことは、大切なお母さまの問題を貴方一人で抱え込まないこと」と話していたことを思い出し、私が 「おばあちゃんの家に帰りたいっていう願いくらい、叶えてあげよう。今はいろいろな介護サービスがあるから大丈夫。大切なことは、家族にとって大切なおばあちゃんの問題をお母さん一人だけで抱え込まないこと。行き詰ったらいろいろな専門家に聞くことが大切と長尾先生も言ってたから、まずは地域包括支援センターにいる大学の先輩に相談してみるね」と話してからは少し安心したのか、やっと母の笑顔を見ることができるようになりました。父も「住み慣れた家で好きなものを食べて、気心の知れた家族と一緒にいるのがおばあちゃんにとって一番の薬」と言っています。

このコロナ禍のなか自宅での介護の準備を進めるにあたり、私たち家族に何かアドバイスをお願いできないでしょうか。何卒よろしくお願い申し上げます。

長尾の回答）
よくある質問です。今回は３つの論点に分けて書きますね。

１） 自宅か施設かの二者択一ではなく、両者を行ったり来たりという選択肢もあります。

同様の状況の場合、自宅と施設を行ったり来たりできたらいいな、と考える人は少なくないと思います。実はそれを叶えるカテゴリーがあります。「小規模多機能（ショータキ」や「看護小規模多機能（カンタキ）」です。これは国のイチオシの介護サービスです。基本は在宅ですが、ほとんど施設に居て時々、家に帰る人もいます。家に居る時は、施設の同じ介護士や看護師さんが家に来てお世話してくれます。しかしあまり儲からないので施設数があまり多くないのが欠点です。しかし探せば地元に必ずあるはずです。介護保険を使うサービスですが、介護保険の限度額を超えたサービスは自費になります。ケアマネはその施設のケアマネがやることが原則なので、在宅から移行する場合はケアマネの交代が必要ですが、病院からそのままうつる場合はその必要はありません。

ショウタキ・カンタキ以外には、ちょっとマニアックですが「お泊りデイサービス」や「ロングショート」という使い勝手がいいカテゴリーもあり、これらを利用して自宅と施設を自由に行き来している人もおられます。当院の在宅患者さんでも何人かいます。要介護度によっては自費分の負担が問題だという人もいますが、高額な有料老人ホームと比べたらずっと少ないです。介護施設といえば誰でも特養や老健や老人ホームを思い浮かべます。でも自宅や施設かの二者択一ではないことだけは知っておいてください。

２） 本人の本音と家族の本音

本人は常に「家族に迷惑をかけたくないから」と言うものです。
一方、家族は「介護が大変だから」となるのが普通です。しかしお互い本音はどうなんでしょうね。両者の間に僕が入ったならば、「もし家族に迷惑をかけなければ本音はどうですか？それでも施設ですか？」と聞いてみるでしょう。そこで答えは２つに分かれます。「そりゃ、家がいいよ」と言う人と、「いや、家族の世話になるのは絶対イヤだ」とか「たとえ独居でも施設がいい」と言う人に分かれます。人それぞれ違います。

こうした「対話」の機会を一度作ってみてはどうでしょうか。もしコロナ禍で難しければオンラインでも構いません。できればベテランのケアマネさんや在宅医や訪問看護師なども加わって頂いたほうがより具体的な会話になるでしょう。実は、こうした話し合いのことを人生会議（ＡＣＰ）と言います。1回の話し合いだけでなく、2回以上やってください。その都度、結論を出すのが目的ではなく、自由に話すことが大切で記録に残して下さい。そんなプロセスを踏むことがなによりも大切です。
人間の気持ちは常に揺れ動きますから、必ず複数回行ってください。

３） 介護体験者やその著作を読んで勉強すること

新しい事に取り組むのは誰でも不安があるでしょう。当然です。そんな時、介護体験者に相談することは有意義です。全国各地に「つどい場」のような介護者が情報交換できる場所が増えてきました。行政が運営する地域包括支援センターの相談員に相談するのもいいでしょう。思い切っていろんな人に相談してみるうちに、自分の本音や悩みにも自ずと気づくでしょう。

すでに介護日記や介護経験談など、在宅介護に関する書籍が山のように出ています。そこには介護に関する実際的なことが生々しく書かれています。そうした書籍をネットで買ったり、キンドルで読むことは誰でもすぐに実行できます。情報は多いほどいいです。一般論は書籍から、地域の現実論は口コミから得ましょう。

以上の３つのアドバイスを参考にして頂き、後悔のない介護をしてください。在宅介護を苦役だと思うならやめておきましょう。楽しいと思うならやってみましょう。もしも迷うなら、一度やってみてから考える、という道もあります。
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きらめきプラス　　2021年12月号　　長尾和宏→こちら

2年以上入退院を繰り返す父。「家に帰りたい」という願いを叶えて、自宅で介護することはできるか？

→「看取る」決意と覚悟を家族全員で共有してください。訪問看護師や主治医などは「患者側が選ぶ」ことができます。「持続可能な介護」「楽しめる介護」を模索しましょう。

今回はご家族で自転車屋を営んでいる、島根県松江市にお住いの53歳の女性からのご相談です。

質問）
79歳になる実父は三度目の誤嚥性肺炎になり、10月から市内の病院に入院しています。病院のご厚意で、先日やっとテレビ電話で父と面会をすることが出来ましたが、画面越しに見る父は点滴だけで過ごしているせいなのか、見る影もなく痩せてしまい車いすに座っているのがやっとの様子でした。三年前の脳梗塞で言語障害が残りましたが、入院前までは意識もしっかりしていて多少の会話も出来ていた父なのに、その日はまったく私のことが分からないようで、一緒にいた母もただ泣くばかりでした。

コロナのため2年以上入退院を繰り返している父と会えた回数は数えるほどしかなく、以前からこれからの時間は自宅でおだやかに父らしく過ごさせてあげたいと家族で話していたので、担当医師に自宅での介護は可能ですか?とお聞きしましたところ、詳しい説明もなく「不可能ではないが、病院から在宅介護というより看取りのできる病院へ転院を考えたほうがいい」とだけ言われてしまいました。

改めて家族の意見も聞こうと考え、夫や息子、大学に行っている娘、隣の出雲市に住んでいる弟夫婦にも集まってもらい話し合いを持ちましたが、延命治療を嫌い、いつも家に帰りたいと口癖のよう言っていた父のために、皆喜んで協力してくれるといってくれました。いま息子と娘が訪問診療していただけそうな先生を探していますが、やはり病院のいうように自宅で父を介護することは難しいことなのでしょうか。お忙しいところ申し訳ありませんが、何かご助言いただけましたら幸いです。何卒よろしくお願い申し上げます。

長尾の回答）
同じような相談がよく舞い込みます。結論から申すなら、お父様の「家に帰りたい」という願いを叶えることは充分可能です。

脳梗塞をベースにして誤嚥性肺炎を繰り返す人は、ギザギザを描きながら落ちていきます。落ちるとは、「身体機能」や「認知機能」が衰える、という意味です。 こうした場合、どこからが終末期なのかが医者もよく分からないというケースがあります。しかし医師側から「看取り」という言葉が出ていること自体が終末期を意味しています。主治医は「そう長くない」「いつ急変してもおかしくない」と考えているわけですから、お父様の願いを叶えるために必要なものは家族の「決意」と「覚悟」です。

「家に連れて帰って最期まで看よう」という決意と覚悟を家族全員で共有することから始まります。 その準備はもうできているようなので、次は在宅医選びです。週刊朝日の「さいごまで自宅で診てくれるいいお医者さん」というムック本をアマゾンで購入して下さい。直近版と前の版と２種類を買ってください。両方とも僕が編集に協力しています。

近隣の在宅医の情報は両者を総合して推測してください。気にいった在宅医1～2人と面談を申し込みましょう。電話などのリモートで相談でもいいです。 次に必要な職種は訪問看護師です。場合によってはこちらの方が重要です。あるいは先に訪問看護師を探してから主治医を紹介してもらってもいいです。あと、介護保険の司令塔であるケアマネ選びも同じく重要です。

病院の地域連携室に紹介してもらう、地域の口コミで決める、在宅医や訪問看護師から紹介してもらう、などいろんなパターンがあります。覚えておくべきことは、医療も介護も患者側が選ぶ、ということです。万一、ウマが合わないと感じたならばいつでもチェンジできることを知っておいてください。フリーアクセスといいますが、医療保険料や介護保険料を払っている人が選べることを知っておいてください。我慢は禁物です。

さて、主治医、ケアマネ、訪問看護師などが決まったら退院の準備を始めましょう。まずは「退院前カンファレンス」という病院から地域への申し送りが行われます。コロナ禍の影響で、最近はZOOMなどのリモートで行われることもあります。その際、重要なのは嚥下機能の評価です。病院側が嚥下機能をどう評価して今後の経口摂取に関してどのようにアドバイスしてくれるのか。しかし退院後は、在宅医の診たてで嚥下機能の評価が変わることがあります。

病院では「絶対に食べたらダメ」と言われても、在宅では「剤型を工夫して食べさせてもいい」と言われることは稀ではありません。 そもそも誤嚥性肺炎は食物誤嚥でおきると思われていますが、間違いです。誤嚥性肺炎は「夜間睡眠中の不顕性誤嚥」で起きます。だから就寝前の「口腔ケア」が非常に大切です。

歯や口腔に問題があるようでしたら場合によっては、歯科医や歯科衛生士も訪問を依頼しましょう。 あと大切なのは、リハビリです。リハビリとは理学療法士が行う医療行為ですが、在宅療養中も受けられます。日常生活機能や認知機能の維持・向上のために身体のリハビリや嚥下リハビリは必須です。

具体的には理学療法士による訪問リハビリやデイケアですが、訪問看護師さんが担う場合もあります。要介護度に合わせてケアマネさんが本人や家族と相談しながらケアプランを練ってくれます。通常、退院後、1～2週間は様子をみますがその後はどんどん外に出ることを考えましょう。私であれば、週1回のデイケアから始めます。

最終的に週2～3回のデイケア・デイサービスとその合間を訪問看護や訪問リハビリが入るようなパターンが多いです。介護が長期に及ぶと家族が疲弊します。だから介護保険を上手に使って「持続可能な介護」「楽しめる介護」を模索しましょう。家族がすべて抱え込むことは危険です。

最後に、誤嚥性肺炎は家でも治療できることを知ってください。筆者は毎日、誰かの誤嚥性肺炎を治療しています。2～3回は回復しても何回目かからは抗生物質の効果が見られなくなる時期がきます。その時はもう手が無いので諦めるしかありません。呼吸困難があればそれを和らげる緩和ケアをしっかりやります。ステロイドや在宅酸素や安定剤に加えて、場合によっては少量の医療用麻薬を用いることもあります。

そしていつかは、主治医や訪問看護師とよく相談しながら穏やかな最期を住み慣れた自宅で迎えさせて下さい。
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きらめきプラス2021年1０月号 　長尾和宏→こちら

評判のいい大工だった父が、コロナの関係で仕事がなくなり、家に閉じこもり、アルコール依存傾向に！

→まず、保健所へ。アルコール依存症の患者会もあります。精神科クリニックや在宅医師にもアプローチをしてください。

質問）
10年前の東北大震災で母と一人息子を亡くし実家も津波で失ったため、5年前に父が建ててくれた家で父と私たち夫婦三人で生活しています。 家を建ててくれた父はもともと腕が良いと評判の大工でしたが、コロナウイルスの感染拡大により1年ほど前から仕事が減ってしまい、今年になってからは仕事の依頼がほとんど無くなり、今では一日中家に閉じこもるようになってしまいました。

最初の頃は父がお酒を飲んでも「今まで頑張ってくれたんだから、気晴らしになるなら好きなお酒くらい多めにみてあげよう」と二人でしばらく様子をみていましたが、最近では食事もほとんど取らず、毎日のように七合以上のお酒を飲むようになってしまい、歩くことも辛くなっているような状態です。 今まで大きな病気一つせず認知症もなく、お酒を飲んでも周りの人に迷惑をかけたり暴力をふるうことのない父ですが、このままでは体を壊し本当にアルコール依存症になるのではと心配で、何とか病院に連れて行こうと二人でいろいろ手を尽くしましたが、その度に「自分は何の問題もない、病気でないから行かない」と言われ、しまいには怒り出してしまい、全く聞く耳を持ちません。

そんな父にお酒をやめさせることは無理でも、量を減らすことは可能でしょうか？ また、相談するとしたらどこに相談すればいいのでしょうか。 先生のご意見とアドバイスをお願いしたいのですが、 何卒よろしくお願いいたします。

長尾の回答）
まずは、東日本大震災で大きな被害に遭いながらも家族で支えあいながら頑張ってこられたこの10年間のご努力に敬意を表します。大変でしたね。毎日、ご苦労さまです。

さて、コロナ禍以降、私のお父様と同様の方が私の周囲でも増えています。まずは、お父様は「アルコール依存症」という病気だと受けとめてください。「依存症」という病気ですから医療が必要です。しかしほとんどの人が病識が無いか、あっても医療機関の受診を拒否されます。だから家族は困るのですが、いくつかアドバイスをします。

１） 保健所には精神専門の保健師さんがいて、統合失調や依存症などの相談に応じています。依存症であれば、ダルクなどのアルコール依存症の患者会を紹介してくれるでしょう。今はさすがにコロナ対応で多忙でしょうが、相談に行くべきだと思います。保健師が家に来てお父様とお話しをするでしょう。

保健師さんの力量にもよりますが、減酒につながる可能性があります。また医療機関を受診するきっかけになる可能性があります。

２） 依存症の専門家は一般的には「精神科医」となっています。その中でもアルコール依存症を専門とする医師を探して相談に行くべきです。本人が「アルコール依存症を克服したい」という意思があるのであれば、アルコール専門病棟への入院を考慮すべきです。もしも入院できれば半数以上はアルコールと縁を切っています。しかし諸般の事情で入院できない場合が多いのが現状です。アルコール依存症の治療を外来通院で行う精神科クリニックもあるので、ネットで探して下さい。

３） 外来治療の実際は、嫌酒薬などの薬剤を飲みながら専門家のカウンセリングを受けます。患者会のメンバーがサポートしてくれる場合もあります。元・依存症患者さんのアドバイスはとても説得力があります。

４） しかし上記のいずれもかたくなに拒否する患者さんがたくさんおられるのが現実かと思います。私のクリニックにはそんなご家族が相談に駆け込まれます。私はまずご自宅を訪問します。本人ではなく家族の誰かと同級生ないし友人がたまたま遊びに来た、という設定にします。30分程度、様々な世間話をしながら当人にもご挨拶をします。警戒心を解くことさえできれば結構、話が弾みます。

そこで「実は町医者もやっています」なんて切り出し「何か困ったことがあれば言ってね」と軽い調子で語ります。もう少しアルコール依存症の在宅医療について詳しく話しましょう。 家族の友人として2～3回伺うちに自然と親しくなります。とにかく拒否されないように禁酒や入院などの話はしないように努めます。ある程度信頼関係ができたと思えば、そこで初めて「一度、健康診断を受けませんか」ということがあります。

事実、肝臓や内臓の病気のチェックが必要です。この健康診断が、禁酒ないし断酒治療の第一歩になることがあります。 しかし「健康診断」という言葉さえ受け入れない人が多くいます。そもそもアルコール依存症の方は医者も薬も大嫌いという人がほとんどです。また医者にどこかの精神病院に強制入院されるのではないか、と内心恐れています。 僕はそれでも1～2週間毎に訪問します。もちろん在宅医療の契約を結んでからです。

医者が来ることに本人が怒りだし、拒否に転じることがあります。しかしそれでも行き続けます。視診はチラッとでも家族の悩みに気を配ります。家族はそんな家族を抱えていること自体がとにかく不安なのです。「何かあった時にどうすればいいの？」、「発熱時や転倒時に救急車を呼んでもいいの？」、「もし朝起きて亡くなっていたら警察沙汰になるの？」という潜在的な不安があります。セコムではありませんが、24時間対応が家族に大きな安心を与えます。家族の不安を軽減する目的で定期的に訪問するのです。

よく分からないけども医者が2週間毎に家に訪問するだけでも本人に好影響が出る場合があります。無言のプレッシャーです。たとえば、飲酒量が7合から4合に減るだけでも良しとするという考え方もあります。 ニコチン依存症の治療目標とは、従来は「完全禁煙」でした。しかしそれが無理な場合は、「減煙でも仕方がない」という考え方に変わりつつあります。

だからかかりつけ医や在宅医に「減酒でもいいですから」と頼めば、関わってくれるかもしれません。医師よりも看護師の言葉が効く場合もあります。優しい訪問看護師に褒められたい一心で減酒する人もいます。 最後にコロナ禍はまだ続きそうです。9月14日の3冊目のコロナ本「ひとりも、死なせへん」（ブックマン社）が出ました。ご興味のある方はご一読下さい。 
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PS)
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皆様、今日もお元気で穏やかにお過ごしください。